• A
  • A
  • Mentale stoornissen als symptoomnetwerk

    (In de netwerktheorie worden mentale stoornissen als netwerken van symptomen gezien)

    (In de netwerktheorie worden mentale stoornissen als netwerken van symptomen gezien)

    - Kun je een psychose of depressie herleiden tot een enkele oorzaak? Het lijkt Denny Borsboom (UvA) onwaarschijnlijk. In een nieuwe theorie stelt hij voor om mentale stoornissen te begrijpen op het niveau van netwerken van symptomen.

    Voor een project over psychiatrische labelling interview ik Denny Borsboom. Hij is hoogleraar Grondslagen van de psychologie en psychometrie aan de Universiteit van Amsterdam. De afgelopen jaren heeft hij met anderen gewerkt aan een nieuw model voor mentale stoornissen dat op verfrissende wijze een brug slaat tussen het onderzoek en de psychiatrische praktijk. De crux: ophouden met proberen te zoeken naar een enkele ‘oorzaak’ van een mentale stoornis en beschrijven hoe de symptomen met elkaar samenhangen.

    In de geschiedenis van de psychologie is de discussie over wat een mentale stoornis nu werkelijk is en waar deze vandaan komt al vele keren gevoerd. Van ‘een verkeerde samenstelling van humeuren’ of ‘problemen in de opvoeding’ tot aan ‘genetische afwijkingen’ en ‘aangeleerde hulpeloosheid’ - vele verklaringen passeerden de revue. De laatste ontwikkeling op dit gebied is de keuze van grote geldschieters om zich helemaal toe te leggen op de verklaring langs de lijn van mentale stoornissen als een hersenziekte. Een hersenziekte met een duidelijk aanwijsbare oorzaak.

    Volgens Borsboom is het goed mogelijk dat er geen enkelvoudige oorzaak bestaat voor mentale stoornissen. “We moeten serieus rekening houden met de optie dat we bijvoorbeeld een depressie niet kunnen herleiden tot een probleem in de neurobiologie van het brein.” Het is volgens Borsboom dan ook veel zinniger voor het begrip om wat hij ‘problems of living’ noemt te zien als netwerken van symptomen. 

    Benadering op netwerkniveau

    Borsboom noemt zichzelf een dilettant in het vakgebied van de psychiatrie. “Mijn achtergrond ligt in de psychometrie; mijn collega’s en ik zijn gespecialiseerd in de ontwikkeling van statistische modellen, waarmee we sinds enkele jaren vraagstukken vanuit een netwerkbenadering aanvliegen.” Een aantal jaar geleden is zijn onderzoeksgroep gaan werken met het idee om niet de oorzaak, maar juist de samenhang tussen symptomen te beschrijven voor verschillende mentale stoornissen.

    Het netwerkmodel gaat uit van een beschrijving op het niveau van symptomen. Deze kunnen worden veroorzaakt door andere symptomen maar ook door externe factoren. Dat kunnen traumatische gebeurtenissen, maar bijvoorbeeld ook een genetische mutatie zijn. Over de aard van de samenhang tussen symptomen en het verband tussen de externe factor en het symptoom doet het model namelijk geen uitspraken. “Als die hypothese, want dat is het eigenlijk, klopt, dan weten we eigenlijk al heel erg goed hoe mentale stoornissen werken.”

    De verschillende symptomen binnen een netwerk hoeven dus niet van dezelfde orde te zijn, of op een vergelijkbare relatie tot elkaar te staan. “Als je niet eet dan val je af, maar dat is bepaald niet dezelfde relatie als: als je niet slaapt dan raak je vermoeid. Maar toch zitten ze in dezelfde stoornis.” Dit is een punt waarop Borsboom wel eens in de knel komt met anderen die zijn model interpreteren: “Je zou het kunnen lezen als iets heel anti-biologisch, maar dat bedoel ik er juist niet mee.“ 

    De brug slaan tussen onderzoek en psychiatrie

    “Het woord symptoom gebruik ik eigenlijk omdat je psychiaters er niet van af krijgt om het zo te noemen, dan is het maar beter om je daarbij aan te sluiten.” Zelf kiest hij liever voor het woord ‘problemen’. “Die problemen, zoals een drugsverslaving, een slaapprobleem of paniekaanvallen hangen vaak met elkaar samen en vormen zodoende een netwerk van symptomen. Dat netwerk, dat is de mentale stoornis.”, voegt Borsboom eraan toe.

    “Toen ik voor het eerst op een congres deze theorie presenteerde dacht ik dat ik een aanloop moest nemen om de deur ook maar een beetje op een kier te zetten bij psychiaters en klinisch psychologen. Niets was minder waar.” De netwerkbenadering van Borsboom, die deels gebruik maakt van statistisch model uit de natuurkunde voor de beschrijving van magnetisme, sluit volgens Borsboom goed aan bij de belevingswereld van professionals uit de psychische zorg. 

    “Cognitief gedragstherapeuten tekenen al uit gewoonte van dit soort symptoomnetwerken en ook psychiaters zijn in hun praktijk al snel geneigd om in dit soort termen te denken.” In feite nemen behandelaars volgens Borsboom vanuit zichzelf al heel veel factoren, symptomen en externe invloeden, mee in hun diagnose- en behandelpraktijk. “Wat ik hoop is dat we de klik die vaak ontbreekt, die tussen het onderzoek en de praktijk, met dit model kunnen bewerkstelligen, omdat we met de netwerkbenadering heel dicht aansluiten op de benadering die klinici hanteren.”

    Onverantwoordelijk gedrag

    Toch bewegen invloedrijke partijen zoals het Amerikaanse NIH, de voornaamste financier van (bio-)medisch onderzoek in de VS, bijna diametraal de andere kant op. In 2013 trok NIH zich terug uit de ontwikkeling van de nieuwste versie van het internationale handboek voor psychiaters, de DSM-5. Thomas Insel, vormalig directeur van de subdivisie NIMH, liet destijds in een snedig gefromuleerde blog weten alleen vooruitgang te zien in een systematische analyse van de onderliggende mechanismen van wat hij ‘brain disorders’ of ‘hersenstoornissen’ noemt – RDoC.

    “Dit is sciencefictiongedroom, dat je iedereen maar in de scanner kunt leggen en een genetische uitdraai kunt maken en dat je dan weet wat je moet doen.” Hij  beschrijft hoe tijdens zijn promotietijd het geloof in de pure biologische verklaring van alle geestesziekten al hoogtij vierde. “Mensen dachten serieus: ‘we gaan de tien genen voor autisme isoleren, dan kijken we naar de biologische processen waarvoor die genen coderen, en dan zijn we er uit. Nou, niets is minder waar gebleken, twintig jaar later zijn we nog helemaal nergens!”. 

    “Wat Insel heeft gedaan vind ik echt schadelijk.” reageert Borsboom. Volgens hem is het niet verantwoord om de gedachte dat de medische wetenschap nog maar even nodig heeft om de oorzaak van mentale stoornissen bloot te leggen. “Het is schadelijk om vol te blijven houden dat we er bijna zijn. We hebben echt nog geen flauw idee van hoe genetica, neurobiologie, gedrag, en omgeving op elkaar inwerken bij de ontwikkeling van stoornissen.”

    Behalve voor een mentale stoornis zoals Parkinson’s, het syndroom van Down of iets als Syphilis ziet Borsboom zo’n enkelvoudige uitleg niet zomaar werken. “Dat het leiderschap van NIMH op dat niveau aan fantasme lijdt, dat vind ik heel ernstig. En eigenlijk ook anti-wetenschappelijk.” Borsboom constateert dat de leiding van NIMH, ruwweg hiermee onterecht de jas van de wetenschapper aantrekt. “Het is gewoon een ander soort nep, het heeft niets met wetenschap te maken.”

    Een oude roestige fiets 

    Dat er een maatschappelijke druk is om mentale stoornissen te duiden als een puur biologisch fenomeen begrijpt Borsboom echter wel. “Er zit een enorme druk op het zorgsysteem om het maar iets ‘echts’ te laten zijn. Dat echte dat zou dan ‘in jou’ moeten zitten.” Toch wil hij van dit dualisme van lichaam en geest af, en daarom verenigt hij beiden nu in zijn model. 

    Hoe het precies met de oorzaak van een ziekte zit laat het netwerkmodel in het midden. “Symptomen kunnen bijvoorbeeld lichamelijke oorzaken hebben, maar dat zijn niet per se altijd dezelfde. Je kunt slaaptekort hebben door rugpijn, of omdat je biologische klok naar zijn grootje is.” Borsboom benadrukt nogmaals de verschillende verbanden die er tussen deze symptomen kunnen bestaan “Als je niet slaapt, dan raak je vermoeid, dat is voor iedereen te begrijpen natuurlijk.”

    Alhoewel er veel commentaar is op de huidige diagnostische praktijk, en op het handboekvan de psychiatrie – de DSM 5 – in het bijzonder, breekt Borsboom toch een lans voor de staande praktijk. “Je kunt er wel op afgeven maar je moet niet vergeten dat zo’n handboek in elkaar is gezet door ervaringsdeskundigen. Het is uitgeprobeerd, er is consensus over bereikt en het biedt handvatten voor behandeling. Zo ver is het met de RDoC benadering, wat in feite een veredelde Excelsheet is, nog lang niet. En ook niet met de netwerkbenadering: we staan nog helemaal aan het begin.”

    Afschaffen van de DSM ziet hij dan ook niet zitten. “Dan krijg je weer zo’n enorme stelselwijziging met hoge kosten en onzekere opbrengsten, maar het is nooit goed. Op een oude roestige fiets zonder lucht in de banden kom je ook wel thuis, en mensen hebben nu al op deze fiets leren rijden.” Ieder systeem heeft volgens hem zijn voor- en nadelen, en tenzij er echt een doorbraak komt in het onderzoek zal ieder diagnostisch raamwerk gebreken vertonen. “Het is een illusie om het ‘perfect’ te krijgen, dat is net zo’n illusie als een perfecte dienstregeling voor de NS.”

    Sicco de Knecht